GAP analysis

Gap Analysis - S 1 : SSI Prevention

Recommendation	Actual Practice	Desired Practice	Action Plan
1. สำหรับผู้ป่วย elective surgery ให้ค้นหาและรักษาการติดเชื้อทุกอย่างที่เกิดขึ้นห่างจากตำแหน่งที่จะผ่าตัด และเลื่อนการผ่าตัดไปจนกว่าการติดเชื้อจะหมดไป	- ยังมีการค้นหาและรักษาการติดเชื้อไม่ครอบคลุม	-  แนวทางการปฏิบัติในผู้ป่วยทุกรายที่จะทำการผ่าตัด ต้องได้รับการประเมินภาวะติดเชื้อทุกระบบในร่างกาย ก่อนผ่าตัดทุกราย	- ประสานองค์กรแพทย์แจ้งให้แพทย์ที่ทำผ่าตัดทุกท่านทราบ - เฝ้าระวังการติดเชื้อในแผลผ่าตัดทุกเดือน - ส่งข้อมูลการติดเชื้อให้องค์กรแพทย์ทราบผ่านระบบรายงานความเสี่ยงของรพ.
2. ไม่กำจัดขนก่อนผ่าตัด ยกเว้นว่าขนที่บริเวณผ่าตัดจะรบกวนต่อการทำผ่าตัด  ถ้าต้องกำจัดขน ให้ทำทันทีก่อนผ่าตัด และควรใช้ electric clipper	-  มีการกำจัดขนก่อนผ่าตัดที่หอผู้ป่วย -  แพทย์สั่งการรักษาให้มีการโกนขนก่อนผ่าตัดเป็น Routine Pre- op - มีการใช้ใบมีดโกนแบบธรรมดาในการโกนขนก่อนผ่าตัด	- ไม่โกนขนก่อนผ่าตัดเป็น Routine Pre- op ทุกรายที่หอผู้ป่วย - หากต้องมีการโกนขนก่อนผ่าตัดให้ปฏิบัติทันทีก่อนผ่าตัด โดยปฏิบัติที่ห้องผ่าตัด -ใช้ Electric clipper ในการโกนขนทุกราย	- แจ้งองค์กรพยาบาล เพื่อให้ส่วนที่เกี่ยวข้องได้แก่ หอผู้ป่วย , ห้องฉุกเฉิน และห้องผ่าตัด  ได้รับทราบในการปฏิบัติเรื่องการโกนขนก่อนผ่าตัดเป็นแนวทางเดียวกัน - เสนอความต้องการจัดหา Electric  clipper ไว้ประจำที่ ห้องผ่าตัด
3. ให้ prophylactic antibiotic เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยเลือกให้เหมาะสมกับเชื้อที่มักจะพบบ่อยสำหรับการผ่าตัดนั้นๆ  โดยให้ทางหลอดเลือดดำในเวลาที่ทำให้มีระดับยาในซีรั่มและเนื้อเยื่อสูงพอสำหรับกำจัดเชื้อโรค (bactericidal concentration) เมื่อขณะลงมีดผ่าตัด  ให้รักษา therapeutic level ของยาไว้ตลอดการผ่าตัด	- กรณีผ่าตัดทางกระดูกและข้อ และผ่าตัดทั่วไปแพทย์จะให้ยา prophylactic antibiotic  ทุกรายที่มีการผ่าตัดเหมาะสมกับเชื้อที่พบบ่อยสำหรับการผ่าตัดนั้นๆ และให้หลังจากผ่าตัด	-	- ติดตามอัตราการติดเชื้อในแผลผ่าตัดทุก     เดือน

Gap Analysis - S 1: SSI Prevention

Recommendation	Actual Practice	Desired Practice	Action Plan
และหลังผ่าตัดเสร็จสิ้นอีก 2-3 ชั่วโมง  สำหรับการผ่าตัดคลอดที่มีความเสี่ยงสูง จะให้ antibiotic ทันทีหลังจาก clamp สายสะดือ	- กรณีผ่าตัดคลอดทั่วไปได้แก่ Previous Cesarian  Section จะไม่ให้ antibiotic ก่อนผ่าตัด - กรณีผ่าตัดคลอดที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่ น้ำเดิน หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ แพทย์จะพิจารณาให้ ยา antibiotic ทันทีหลังจาก Clamp สายสะดือทุกราย -  พยาบาลวิสัญญีเป็นผู้ให้ยา antibiotic ก่อนผ่าตัดทั่วไป ไม่เกิน 30 นาที ก่อนลงมีดผ่าตัด และในกรณีผ่าตัดคลอดจะให้ antibiotic ทันทีหลังจาก clamp สายสะดือ	- ไม่มี

Service  Profile  ปี 2553  ( 1 ต.ค. 52 – 30 พ.ค. 53 )

งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ รพ.รร.จปร.

1.       บริบท (  Context )

งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โรงเรียนนายร้อยพระจุลจอมเกล้า โดยมี

วิสัยทัศน์ :  มีการดำเนินงานเฝ้าระวัง  ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อให้ได้ตามมาตรฐาน   

                   อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลลดลง

พันธกิจ :  1.    ดำเนินการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง

   2.   วิเคราะห์ข้อมูลจากการเฝ้าระวังโดยวิธีการทางระบาด

   3.   ใช้ข้อมูลจากการเฝ้าระวังในการตัดสินใจดำเนินการพัฒนาคุณภาพงาน IC.

   4.    บุคลากรสุขภาพปฏิบัติงานได้โดยยึดหลัก Standard  Precautions.

    5.    พัฒนาและฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้เกี่ยวกับการป้องกันและ

           ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ

     นโยบาย:

                         1.   ผู้ป่วยทุกรายได้รับการเฝ้าระวังการติดเชื้อแบบ Hospital  wide  surveillance  และ

                             แบบ Targeted   surveillance  และ Post  Discharge

                         2.   บุคลากรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อใน

                             โรงพยาบาลในส่วนที่เกี่ยวข้อง และปฏิบัติตามแนวทาง / มาตรการในการ

                              ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

3.       บุคลากรได้รับการดูแลสุขภาพและส่งเสริมสุขภาพอย่างเหมาะสม

4.       มีการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อในโรงพยาบาลอย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ

5.       มีการเฝ้าระวังสิ่งแวดล้อม โดยเน้นคุณภาพระบบบำบัดน้ำเสีย  คุณภาพน้ำดื่ม-น้ำใช้ และควบคุมการกำจัดขยะมูลฝอยติดเชื้อ

6.       การจัดการทรัพยากรให้คุ้มค่าและควบคุมการใช้ยาต้านจุลชีพให้เหมาะสม

7.       มีการควบคุมการรระบาด

  เป้าหมายในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

1.       เฝ้าระวังการติดเชื้อในผู้ป่วย

2.       เฝ้าระวังสุขภาพของบุคลากรในหน่วยงาน

3.       เฝ้าระวังสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล

วัตถุประสงค์

                1.   พัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาลให้ได้มาตรฐาน  โดยส่งเสริมศักยภาพในการ

                    ให้บริการแก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับ

                2.   ลดอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง

                3.    ดูแลและส่งเสริมสุขภาพของเจ้าหน้าที่

                4.     พัฒนาเทคนิคที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออย่างต่อเนื่อง

                5.     มีระบบการจัดการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม เพื่อให้เกิดความปลอดภัยต่อ

                      ผู้รับบริการ

                6.     ประเมินประสิทธิภาพวิธีปฏิบัติต่างๆ ตามมาตรฐาน อันเป็นแนวทางนำสู่การพัฒนา

                      งานบริการให้มีคุณภาพ

                ในปีงบประมาณ2552 ( 1 ต.ค.51 - 30ก.ย. 52)   มีระบบการเฝ้าระวังแบบ Hospitalwide surveillanceและ Targeted  surveillance ในผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะทุกรายเนื่องจากในปีงบประมาณ 2551 อัตราการติดเชื้อ CAUTI 9.70 ครั้ง/1000วันคาสายสวนฯ ซึ่งเป็นปัญหาที่สำคัญของรพ.  หลังจากนั้นมีการรณรงค์ให้ความรู้และติดตามการปฏิบัติตามาตรการป้องกันการติดเชื้อ CAUTI  พบว่าอัตราการติดเชื้อ CAUTI ในปีงบประมาณ 2552  ลดลงเหลือ 0 ครั้งต่อ 1000 วันคาสายสวนฯ และ อัตราการเกิด Phlebitis จากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ    ส่วนปัญหาการติดเชื้อในปี 2552 พบว่ามีการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดและยังพบการเกิด Phlebitis แต่ไม่พบการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ จึงได้มีการพัฒนาระบบเฝ้าระวังเป็นแบบ Target  surveillance  และมีระบบการเฝ้าระวังในผู้ป่วยหลังจำหน่าย  โดยมีการดำเนินการเฝ้าระวังในตำแหน่งแผลผ่าตัด , การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะและ Phlebitis เช่นเดิม

                การจัดองค์กรและการบริหาร

                โครงสร้างการบริหารงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล   มีพยาบาลควบคุมการติดเชื้อที่ปฏิบัติ Part time จำนวน 1 คน โดยจบหลักสูตร 4 เดือน สาขาการพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ รพ.รามาธิบดี  มีอายุรแพทย์เป็นประธานคณะกรรมการฯ , เภสัชกร , เทคนิคการแพทย์ , ฝ่ายการพยาบาล , พยาบาลห้องผ่าตัด   และมีการกำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการไว้ และมีอนุกรรมการย่อยซึ่งเป็นตัวแทนจากทุกหน่วยงานในการดำเนินงาน โดยมีพยาบาลควบคุมการติดเชื้อเป็นผู้กำกับดูแล

โครงสร้างองค์กรการบริหารงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

 

โครงสร้างขององค์กร

 

คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในรพ. มีหน้าที่ดังนี้

                1.  เสนอปัญหาและแนวทางแก้ไขเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลแก่คณะ

                  กรรมการฝ่ายบริหาร

                2.  เป็นแกนนำในการประสานกับเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานของแต่ละหน่วยที่เกี่ยวข้อง 

                   เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ และนโยบายของโรงพยาบาล

                3.  กำหนดมาตรฐาน / ควบคุมคุณภาพและร่วมดำเนินการเฝ้าระวัง

                                3.1.  การป้องกันการติดเชื้อและแพร่กระจายเชื้อในผู้ป่วย

                                3.2.  การป้องกันการปนเปื้อนเชื้อโรคในยา /สารน้ำ / น้ำยาทำลายเชื้อและ

                                    เครื่องมือที่ปราศจากเชื้อ

3.3.    การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ

3.4.    การจัดการสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล ได้แก่ ระบบบำบัดน้ำเสีย น้ำดื่ม-น้ำใช้และการจัดการขยะติดเชื้อ

4.       ร่วมดำเนินการสอบสวนและควบคุมการระบาดของเชื้อโรคในหน่วยงานของ รพ.

5.       ดำเนินการเฝ้าระวังการติดเชื้อในเจ้าหน้าที่

5.1.     การตรวจสุขภาพประจำปีของเจ้าหน้าที่โดยดำเนินการร่วมกับ HPH

5.2.     การเฝ้าระวังการเกิดอุบัติเหตุในเจ้าหน้าที่ขณะปฏิบัติงาน

ICWN

Hospitalwide

การเฝ้าระวังในโรงพยาบาล

Targeted ( SSI ,CAUTI , Phlebitis )

IPD

Prevalence survey

	OPD

ER

ผู้ป่วย

บุคลากรรพ. (Work – related  infection, Accident & Needle stick injury )  และ Accident&Needle strick

การเฝ้าระวัง ในรพ.

หลังจำหน่าย

OPD

สิ่งแวดล้อม (  Water  supply , Contamination of  disinfectant , waste product )

                                

ขั้นตอนการดำเนินงานการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล

                                        

      

   

  

      

2.  กระบวนการสำคัญ (  Key  Processes)

กระบวนการสำคัญ (Key  Processes)	สิ่งที่คาดหวังจากกระบวนการ ( Process Requirement )	ตัวชี้วัดที่สำคัญ ( Performance Indicator)
การเฝ้าระวังการติดเชื้อของผู้ป่วยในโรงพยาบาล	-  เฝ้าระวังการติดเชื้อแบบ Hospital wide และ Target  surveillance โดยกำหนดตัวชี้วัด ดังนี้  1.1.  ผู้ป่วยที่ได้รับการสอดใส่อุปกรณ์เข้าสู่ร่างกาย ได้แก่ -  ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ - ป้องกันการเกิด Phlebitis จากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ - ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจาก	1.1.ประสิทธิภาพของระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อ 1.2.  อัตราความชุกของการติดเชื้อในโรงพยาบาล  1.3.อัตราการติดเชื้อในรพ.    - การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะ    - อัตราการเกิด Phlebitis
กระบวนการสำคัญ (Key  Processes)	สิ่งที่คาดหวังจากกระบวนการ ( Process Requirement )	ตัวชี้วัดที่สำคัญ ( Performance Indicator)
	การใส่สายสวนเข้าหลอดเลือด ( Double lumen )ในผู้ป่วยไตวาย 1.2.  เฝ้าระวังการติดชื้อที่แผลผ่าตัด 1.3. การเฝ้าระวังการติดเชื้อในผู้ป่วยหลังจำหน่าย	-  อัตราการติดเชื้อในกระแสโลหิตในผู้ป่วยที่คาสายสวนหลอดเลือดดำ( Double lumen catheter ) - อัตราการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด - อัตราการเกิดการติดเชื้อหลังผู้ป่วยจำหน่าย
การเฝ้าระวังและดูแลสุขภาพของ บุคลากร	1.  การเฝ้าระวังและการดูแลสุขภาพของ บุคลากรร่วมกับ HPH ได้แก่    -  การส่งเสริมสุขภาพ    -  การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค    -  การป้องกันการติดเชื้อขณะปฏิบัติงาน       - การป้องกันการเกิดอุบัติเหตุและบาดเจ็บจากการทำงาน    - การให้ความรู้ด้านการป้องกันการติดเชื้อ โดยจัดอบรมให้ความรู้ให้ครอบคลุมทุกระดับ	-  อัตราการตรวจสุขภาพประจำปีของบุคลากร -  อัตราบุคลากรได้รับภูมิคุ้มกันโรคตามความเสี่ยงของงาน - อุบัติการณ์การติดเชื้อของบุคลากรขณะปฏิบัติงาน -อุบัติการณ์การเกิดอุบัติเหตุจากการทำงาน - จำนวนครั้งของการจัดอบรมให้ความรู้ด้าน IC.
การเฝ้าระวังด้านสิ่งแวดล้อม	1. การเฝ้าระวังสิ่งแวดล้อมโดยประสาน งานหน่วยที่รับผิดชอบ  ได้แก่ เวชกรรมป้องกัน , ส่งกำลัง ,คณะกรรมการ ENV.และห้องทำลายเชื้อ ได้แก่ -  ระบบบำบัดน้ำเสีย -  คุณภาพน้ำดื่ม /น้ำใช้ - การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อของเครื่องมือแพทย์	-  ผ่านค่ามาตรฐานกระทรวงวิทยาศาสตร์ฯ -  ประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อ

2.       ตัวชี้วัดการดำเนินงาน ( Performance Indicator)

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ระดับที่ปฏิบัติได้
		ปีงบประมาณ 2551 1 ต.ค50 - 30ก.ย51	ปีงบประมาณ 2552 1ต.ค51- 30ก.ย 52	ปีงบประมาณ 2553 1 ต.ค 52 - 30 พ.ค53
1. ประสิทธิภาพของระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อ	> 80%	85 %	80 %	100 %
2. อัตราความชุกของการติดเชื้อในรพ.	0 %	0 %	0 %	0 %
3. อัตราการติดเชื้อในรพ.ครั้งต่อ1000วันนอน	< 5 ครั้งต่อ1000 วันนอน	1.17 ครั้งต่อ1000 วันนอน	1.47 ครั้งต่อ1000 วันนอน	1.31 ครั้งต่อ1000 วันนอน
4. อัตราการติดเชื้อในแผลผ่าตัด	0 %	0 %	2.06 % 4 / 194 ราย	0.62 % 1 / 162 ราย
5. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะ	0 ครั้ง/1000วันคาสายสวนฯ	9.70 ครั้ง/1000วันคาสายสวนฯ ( 2 /  206 วันคาสายฯ )	0 ครั้ง/1000วันคาสายสวนฯ ( 0 / 135วันคาสายฯ )	6.45 ครั้ง/ 1000วันคาสายสวนฯ ( 1 / 155 วันคาสายฯ )
6. อัตราการเกิด Phlebitis	0 %	ไม่ได้ เก็บข้อมูล	0.24 % Phlebitis  2 คน ให้IV 828 คน	0.16  % Phlebitis 1 คน ให้IV 621 คน
7. ประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อของเครื่องนึ่งทำลายเชื้อ	100 %	100 %	100 %	100 %
8. การตรวจสุขภาพของบุคลากรทุกปี	100 %	99.13 %	99.87 %	รอตรวจ ก.ค. 53
9. อัตราบุคลากรได้รับภูมิคุ้มกันโรคตามความเสี่ยงของงาน -  วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี -  วัคซีนไข้หวัดใหญ่	- 100 % - 100 %	- 100 % - 100 %	- -  88 %	- ให้เพิ่มเติมในรายPost sharp injuryที่ไม่มีภูมิคุ้มกันโรค -  89 %
10. อุบัติการณ์เกิดอุบัติเหตุเข็มตำ /สัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งในบุคลากรโรงพยาบาล	0 ราย	6 ราย	4 ราย	4 ราย
11. อุบัติการณ์การเจ็บป่วยของบุคลากรด้วยโรคติดต่อขณะปฏิบัติงาน ( วัณโรค , สุกใส ,หัด )	0 ราย	วัณโรค 2 ราย ( แพทย์ 1 PN 1)	ไม่มี	ไม่มี
12. ค่าที่น้ำจากระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน   ทุก 4 เดือน	ผ่านเกณฑ์	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ระดับที่ปฏิบัติได้
		ปีงบประมาณ 2551 1 ต.ค50 - 30ก.ย51	ปีงบประมาณ 2552 1ต.ค51- 30ก.ย 52	ปีงบประมาณ 2553 1 ต.ค 52 - 30 พ.ค53
13. จำนวนครั้งที่น้ำดื่ม-น้ำใช้ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน   ทุก 4 เดือน	ผ่านเกณฑ์	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน

4.  กระบวนการหรือระบบงานเพื่อบรรลุเป้าหมายและมีคุณภาพ

        4.1.  การพัฒนาคุณภาพที่เสร็จสิ้นแล้ว

1.  ระบบการทำลายเชื้อและทำให้ปราศจากเชื้อ

1.1.   มีการประกันคุณภาพการปราศจากเชื้อของยา/สารน้ำ/น้ำยาทำลายเชื้อตามแนวทางกำหนด

         อายุการใช้งานของคณะกรรมการ IC. กำหนด ผลการเพาะเชื้อ = No  growth

1.2.  มีคู่มือแนวทางการทำลายเชื้อและทำให้ปราศจากเชื้อสำหรับเครื่องมือแพทย์ประจำ

        ทุกหน่วยงาน

1.3. มีการพัฒนาการลดต้นทุนแต่ไม่ลดคุณภาพ ได้แก่  การยกเลิกระบบการแช่อุปกรณ์ที่

       ปนเปื้อนด้วยน้ำยาทำลายเชื้อก่อนนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อ โดยใช้สาร Detergent  

        แทน และจัดหา /เน้นย้ำการใส่เครื่องป้องกันร่างกายในการล้างอุปกรณ์ของเจ้าหน้าที่

1.4. นำข้อมูลการ Re- sterile มาวิเคราะห์ ว่าอุปกรณ์ชนิดใดมีการใช้งานน้อย แต่มีความ

        จำเป็นต้องมีใช้ตลอดเวลา  เปลี่ยนจากการห่อด้วยผ้า ซึ่งมีอายุการใช้งาน 14 วัน เปลี่ยนมา  

        Pack ด้วยซอง Peel  pouch แทน เพื่อยืดอายุการใช้งาน ซึ่งมีอายุการใช้งาน นาน 6 เดือน

1.5.  ปรับเปลี่ยนการใช้หม้อก๊อสและสำลี แบบหม้อกลาง และกระปุกสำลีแอลกอฮอล์ ในบางหน่วยงาน ใช้ เป็นแบบ Packing  single  use  เพื่อลดการใช้ Tranfers  forceps

1.6.  การปรับเปลี่ยนการใช้ 0.9 % NSS มาใช้แทน Savlon 1: 100 ในการสวนปัสสาวะ โดยนำ Evidence  Base มาใช้

                2. ระบบการจัดการขยะมูลฝอยติดเชื้อ

2.1. การบริหารจัดการขยะติดเชื้อ เดิมให้หน่วยงานจัดเก็บและนำส่งเอง ปรับเปลี่ยน คือ

       หน่วยงานจัดเก็บและกำหนดจุดพักขยะติดเชื้อในหน่วยงาน และให้มีผู้รับผิดชอบเฉพาะใน

       การขนย้ายขยะติดเชื้อ  กำหนดเวลาและเส้นทางในการขนย้ายชัดเจน เน้นย้ำการใส่เครื่อง

       ป้องกันเจ้าหน้าที่ที่จัดเก็บขยะ มีการประเมินผลย้อนกลับจากผู้จัดเก็บให้หน่วยงาน ปรับปรุง

      และแก้ไข

2.2.  หน่วยงานที่มีขยะติดเชื้อแบบเปียกและน้ำมากได้แก่ ห้องฉุกเฉิน  โดยร่วมกับห้องฉุกเฉิน

       คัดแยกขยะแบบน้ำ ทำให้น้ำหนักขยะติดเชื้อลดลงและสามารถเผาทำลายได้ง่ายขึ้น

2.3.  จัดหาและกำหนดมาตรการทิ้งของมีคมติดเชื้อลงในภาชนะที่แข็งแรงของมีคมไม่สามารถแทงทะลุได้ ( Sharp  protex )

2.4.  ปรับปรุงคู่มือปฏิบัติในการคัดแยกขยะ  การจัดเก็บแต่ละประเภท  โดยหน่วยงานประเมินตนเองทุกเดือน และ  ICN ตรวจประเมินเพื่อให้ข้อมูลย้อนกลับ

3.       การเฝ้าระวังการติดเชื้อในรพ. เริ่มมีการเฝ้าระวังการติดเชื้อ แบบ Hospitalwide  และTargeted Surviellance และมีระบบเฝ้าระวังในผู้ป่วยหลังจำหน่าย  โดยดำเนินการเฝ้าระวัง ได้แก่

3.1.  ในตำแหน่งแผลผ่าตัด SSI

3.2.   การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ CAUTI

3.3.   Phlebitis  จากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

3.4.   CABSI ในผู้ป่วยใส่ DLC ( เฉพาะผู้ป่วยกลุ่มมีการล้างไต )

4.       การเฝ้าระวังและการดูแลสุขภาพของบุคลากร

4.1.  มีระบบการดูแลสุขภาพบุคลากรร่วมกับ HPH  ได้แก่  การตรวจร่างกายประจำปี , การส่งเสริมภูมิคุ้มกันโรค

4.2.  การป้องกันการติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน ได้แก่  วัณโรค   สุกใส  หัด

4.3.  เจ้าหน้าที่เกิดอุบัติเหตุสัมผัสเลือด/สารคัดหลั่งของผู้ป่วย ขณะปฏิบัติงานได้รับการติดตามภาวะสุขภาพทุกราย ผล เจ้าหน้าที่ไม่มีการติดเชื้อจากการเกิดอุบัติเหตุ

4.4.  การจัดหาและสนับสนุนอุปกรณ์ป้องกันร่างกายที่มีประสิทธิภาพให้กับบุคลากร

-  จัดหา Surgical mask สนับสนุนเพียงพอในช่วงที่มีการระบาดของไข้หวัดเมื่อปลายปี 2552

4.5.  การวางระบบ Isolation  Precautions ครอบคลุมเจ้าหน้าที่ทุกระดับและผู้ป่วย

-   ผู้ป่วยนอก จัดทำห้องตรวจแยกโรคเฉพาะผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศมีระบบ

    บริการ One  stop  service ณ จุดห้องตรวจแยกโรค

-  มีการจัดห้องตรวจผู้ป่วยโรคเรื้อรังแยกจากห้องตรวจผู้ป่วยกลุ่มโรคติดเชื้อระบบทางเดิน

  หายใจโดยนำไปตรวจที่ห้องฉุกเฉิน  เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

ส่งผลให้ไม่เกิดการระบาดของไข้หวัดในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง

-  ผู้ป่วยใน มีการจัดห้องผู้ป่วยแยกโรคชัดเจน  มีการสวมเครื่องป้องกันที่เหมาะสม ทำให้

     บุคลากรไม่มีการติดเชื้อโรควัณโรค  สุกใสและ หัด จากการปฏิบัติงาน

4.6.  การให้ความรู้ในการป้องกันการติดเชื้อ โดยจัดอบรมให้ความรู้ให้ครอบคลุมทุกระดับ

5.       การเฝ้าระวังด้านสิ่งแวดล้อม

5.1.  ประสานงานคณะกรรมการ ENV ดูแลคุณภาพระบบบำบัดน้ำเสีย และคุณภาพน้ำดื่ม-น้ำใช้ให้ผ่านคุณภาพมาตรฐาน ทุก 4 เดือน

5.2.  ร่วมกับงานซักรีดในการประเมินการบริหารจัดการผ้าเปื้อน

5.3.  ร่วมกับห้องทำลายเชื้อเฝ้าระวังประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อของเครื่องมือแพทย์

5.4.  ห้องตรวจโรคเป็นห้องปรับอากาศ  จากการสำรวจพบว่าด้านบนเหนือฝ้าเพดานมีนกพิราบมาอาศัยจำนวนมากทำให้มีมูลนกมาก เป็นแหล่งของเชื้อโรค  ซึ่งจะสะสมและแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้ป่วยและบุคลากรที่ปฏิบัติงาน   ได้ดำเนินการทำความสะอาดและจัดทำตาข่ายกันนกเหนือฝ้า  ยังไม่พบบุคลากรหรือผู้ป่วยติดเชื้อโรคจากมูลนกพิราบ

4.2. การพัฒนาคุณภาพที่อยู่ระหว่างการดำเนินการ

การพัฒนาคุณภาพ	กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ	ตัวชี้วัด
1. การพัฒนาเป็นศูนย์จ่ายกลางรพ.	- ปรับปรุงโครงสร้างและระบบงานเป็นศูนย์จ่ายกลางของรพ. สามารถรับอุปกรณ์และเครื่องมือทุกชนิด	-  จำนวนเครื่องมือจัดเตรียมโดยหน่วยจ่ายกลาง > 90%
2.  พัฒนาระบบการรายงาน     เฝ้าระวัง	-  ICN สุ่มตรวจประเมินผลการเฝ้าระวังทุกสัปดาห์ - โทรแจ้ง ICN เมื่อพบว่าสงสัยมีการติดเชื้อ -  Lab  Surviellance จากห้องปฏิบัติการ ได้แก่ เชื้อดื้อยา และโรคติดต่อ ( TB )	-  ประสิทธิภาพการเฝ้าระวังการติดเชื้อรายเดือน
3. พัฒนาการวินิจฉัยการติดเชื้อในรพ.	-  จัดทำคู่มือเกณฑ์วินิจฉัยการติดเชื้อให้กระทัดรัดเข้าใจง่าย และสะดวกต่อการใช้งาน	-  อัตราการวินิจฉัยการติดเชื้อในรพ.ได้ถูกต้อง

5.  แผนพัฒนาต่อเนื่อง

โครงการ/งาน	วัตถุประสงค์	ตัวชี้วัด	ระยะเวลา
1. โครงการรณรงค์ ล้างมือถูกต้อง สวมเครื่องป้องกันปลอดภัย  ใส่ใจคัดแยกขยะ	- เพื่อป้องกันการติดเชื้อและแพร่กระจายเชื้อในรพ.	- อัตราบุคลากรผ่านการทดสอบล้างมือ > 80 %	มิ.ย.53
2.  การพัฒนาศักยภาพของ ICWN	- เพื่อเพิ่มศักยภาพของ ICWN	- จำนวน ICWN ที่ได้รับการอบรมเป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ ครบทุกคน	เลื่อนไปปีหน้าเนื่องจากระยะเวลาการอบรมไม่ตรงกับแผนงาน
โครงการ/งาน	วัตถุประสงค์	ตัวชี้วัด	ระยะเวลา
3. โครงการสร้างเสริมภุมิคุ้มกันโรคแก่บุคลากร	-  เพื่อส่งเสริมสุขภาพแก่ บุคลากร	-  การเจ็บป่วยจากโรคติดต่อที่สามารถป้องกันได้ลดลง	ต.ค.52 – ก.ย.53
4.  ปรับย้ายห้องตรวจแยกผู้ป่วยของห้องตรวจโรค	- เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค	-  การดำเนินงานบรรลุตามแผนที่กำหนดไว้	อนุมัติแล้วรอดำเนินการก่อสร้าง
5. พัฒนาการบริหารจัดการขยะติดเชื้อ	-  เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ	- อัตราการคัดแยกขยะติดเชื้อได้ถูกต้อง	ต.ค.52 – ก.ย.53
7.  พัฒนาความรู้ด้านการป้องกันการติดเชื้อในบุคลากรทุกระดับ	- เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อและป้องกันการติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน	- จำนวนครั้งการจัดอบรมให้ความรู้ด้านการป้องกันการติดเชื้อ	ต.ค.52 – ก.ย.53
8. พัฒนาระบบ 5 ส.	-เพื่อให้มีการหมุนเวียนการใช้ทรัพยากรให้เหมาะสมลดค่าใช้จ่าย	-  จำนวนครั้งที่ตรวจพบการใช้ยา /เวชภัณฑ์และเครื่องมือที่ปราศจากเชื้อหมดอายุค้างในหน่วยงาน	ต.ค.52 – ก.ย.53

                   -------------------------------------------------------------------